Detaylı Kilo Analizi

1) Adınız Soyadınız (gerekli)

2) Neden zayıflamak istiyorsunuz?
Daha sağlıklı olmak içinYakın çevrem istediği içinFiziksel görüntüm için
3) Kilolu olmanızın nedeni sizce nedir?
Aşırı yemeGenetikHareketsizlikAtıştırmalıklarDüzensiz yemekKilo aldıran ilaçlarSağlık problemleriDiğer
4) Daha önce zayıflamayı denediniz mi? Hangi yolları denediniz?
DiyetEgzersizAkupunkturZayıflama ilacıZayıflama çayıObezite ameliyatıHayır
5) Günde kaç öğün yemek yersiniz?
3 ana öğün2 ana öğün1 ana öğün3 ana 3 ara öğün
6) Kiloya bağlı olan ya da olmayan herhangi bir şikayetiniz var mı?
UyuşmaAğrıNefes darlığıHalsizlikAşırı terlemeŞikayetim yok
7) Mevcut ya da önceden geçirilmiş herhangi bir hastalığınız var mı?
HipertansiyonDiyabetKolesterolAstımKOAHKanserTiroid hastalığıKalp hastalığıBöbrek hastalığıKireçlenmeOtoimmün hastalıklarPKOSDiğerHastalığım yok
8) Sindirim sistemi probleminiz var mı?
KabızlıkİshalÜlserReflüHazımsızlıkBulantıYutma güçlüğüSindirim sorunu yok
9) Ailenizdeki hastalık durumu nedir? (Anne, baba, kardeşler vs.)

10) Ailenizde başka kilolu bireyler var mı? Kimler?

11) Hiç ameliyat oldunuz mu? Neler?

12) Herhangi bir ilaç, vitamin ya da mineral kullanıyor musunuz? Nelerdir?

13) Tükettiğinizde midenize dokunan yiyecek ya da içecek var mı?

14) Herhangi bir sporla ilgileniyor musunuz?

15) Günlük uyku miktarı ve düzeniniz nasıl? Uykunuz bölünür mü? Sabah uyanmış ve alarm kurmadan kalkar mısınız?

16) Alkol ve sigara tüketimi var mı? Varsa miktarı ve sıklığı nasıl?

17) Kahvaltı yapıyorsanız neler tüketirsiniz?

18) Aralarda ara öğün ya da atıştırma yapar mısınız? Neler?

19) Gün boyu içtiğiniz su miktarı nedir?

20) Diğer içecek (kola, çay, kahve, meyve suyu) miktarları nedir?

21) Ekmek ve hamur işi tüketiminiz nasıl, günlük miktarı ne kadar?

22) Sevdiğiniz ya da vazgeçemem dediğiniz gıdalar nelerdir?

23) Sevmediğiniz ya da alerjinizin olduğu gıdalar nelerdir?

24) Yiyecekleri yeme hızınızı nasıl tanımlarsınız?
Çok hızlıHızlıNormalYavaşÇok yavaş
25) Et grubu yiyeceklerden hangilerini tüketirsiniz?
Kırmızı etTavukBalıkEt tüketmiyorum
26) Tatlı, şekerli gıdaları ne sıklıkla tüketiyorsunuz?
Günde birkaç kereHaftada birkaç kereGünde bir kereNeredeyse hiç
27) Doyduğunuzu nasıl anlıyorsunuz?
Porsiyon bitinceDoygunluk hissedinceMidem şişene kadar
28) Tatlı, şekerli gıdaları stresli ya da mutsuz olduğunuzda daha fazla tüketiyor musunuz?
EvetHayır
29) Acıktığınızı nasıl anlıyorsunuz?
Öğün saatim gelinceKarnım kazınıncaAcıkmıyorum
30) Günlük meyve tüketim miktarınız nedir?
Günde birkaç kezGünde bir kezHaftada bir kezMeyve yemiyorum
31) Alışveriş yaparken en sık uğradığınız reyonlar hangileridir?
EkmekHamur işiMeyve sebzePaketli hazır gıdalarAbur cubur
32) Atıştırmalık tüketiyorsanız genelde ne zamanlar oluyor?
TV - Bilgisayar başındaYürürkenİş yerindeFarketmiyorTüketmiyorum
33) Sıkıldığınızda hemen atıştırmaya gidiyor musunuz?
EvetHayır
34) Mideniz çok dolu olmasına rağmen atıştırmalık istiyor musunuz? Ne sıklıkla bu durumu yaşıyorsunuz?
Her öğünden sonraGünde birkaç kezBazı günler nadirenHayır yapmam
35) Gece kalkıp abur cubur yiyor musunuz?
EvetHayır
36) Son zamanlarda strese ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
EvetHayır
37) Son zamanlarda aşırı mutluluğa ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
EvetHayır
38) Daha önce diyet yapmışsanız başarısız olup yasaklı, sağlıksız yiyecekleri aşırı tüketmek istediniz mi?
EvetHayır
39) Çevredekilerin yemek yemeleri ya da ne yedikleri tok olsanız bile yeme davranışınızı etkiliyor mu?
EvetHayır
40) Sizce kilolu olmanızın asıl nedeni hangisidir?
HareketsizlikYeme alışkanlıkları
41) Özellikle açken yemek yedikten sonraki duygu durumunuzu nasıl tarif edersiniz?
RahatlıyorumSuçluluk hissediyorumBir değişim olmuyor
42) Hangi tuvaleti daha çok tercih edersiniz?
AlaturkaAlafranga (Klozet)
43) Yemekle beraber su içer misiniz?
Yemek esnasındaYemeğin hemen öncesindeYemeğin hemen sonrasındaYemekte su içmem
44) İradeli misinizdir? İrade durumunuz nasıldır?
Çok iradeliyimİradeliyimNormalİradesizimÇok iradesizim
45) Eğitim durumu
OkuryazarİlkokulOrtaokulLiseLisansYüksek LisansDoktora
46) Bebeklikte anne sütü almış mısınız? Ne kadar?
Hayır3 ay6 ay1 yaş2 yaşDaha fazla
47) Doğum şekliniz nasılmış?
Normal doğum olmuşSezaryenle doğmuşum
48) Dışkılama sıklığınız nedir?
Günde 1 kezGünde 2 kezGünde 3 kez2 günde 1 kez3 günde 1 kezGünde 3ten fazla
49) Şu ana kadar kaç kez antibiyotik kullandınız?
Hiç1 kez2-3 kez4-5 kez6-8 kez9-10 kezDaha fazla
50) Yılda kaç kez grip ya da nezle olursunuz
Hiç1 kez2-3 kez4-5 kezDaha fazla2 yılda bir3 yılda bir
51) Normal adet görme düzeniniz nasıl?
Bana uygun değilDüzenli aralıklarlaDüzensiz aralıklarlaPremenopozMenopozSadece ilaçla adet görebiliyorum
52) İlk adetiniz ne zaman başladı?
Bana uygun değilNormal zamanındaNormalden önceNormalden sonra
53) Stres yönetimi ve rahatlama için hangi yöntemi denersiniz?
MeditasyonYogaNamazMasajEgzersizNefes çalışmalarıDiğer
54) Sevdiklerinizle gerçek hayatta görüşme sıklığınız nedir?
Her günHaftada 4-5 kezHaftada 2-3 kezHaftada 1 kezAyda 1 kezDaha az
55) Medeni durum
EvliBekarBoşanmış
56) Çocuk sayısı

57) Meslek

58) Hedef kilonuz nedir?

59) Bugüne kadar en yüksek kaç kilo oldunuz?

60) Şehir

61) Doğum yeri

62) Doğum tarihi (Gün.Ay.Yıl)

63) Şu anki özgüven düzeyiniz nasıl?
Özgüvenim çok yüksekÖzgüvenim yüksekÖzgüvenim normalÖzgüvenim düşükÖzgüvenim çok düşük
64) Boy (cm)

65) Kilo (kg)

66) E-mail

67) Telefon

68) Sizce kilo problemizin sebebi nedir? Neleri yanlış yapıyorsunuz? Detaylıca yazar mısınız?

69) 2-3 günlük yemek yeme ve içecek tüketme içeriği ve miktarı nedir?

70) Son olarak eklemek istedikleriniz nelerdir?

Δ