Detaylı Kilo Analizi

Daha sağlıklı ve etkili bir detaylı analiz hazırlayabilmek için hakkınızda daha fazla bilgi sahibi olmamız gerekmektedir.
UYARI: Lütfen aşağıdaki formu detaylı ve eksiksiz olarak doldurunuz.

ANALİZ FORMU

    1) Adınız (gerekli)

    2) Neden zayıflamak istiyorsunuz?
    Daha sağlıklı olmak içinYakın çevrem istediği içinFiziksel görüntüm için
    3) Kilolu olmanızın nedeni sizce nedir?
    Aşırı yemeHareketsizlikAtıştırmalıklarDüzensiz yemekKilo aldıran ilaçlarSağlık problemleriDiğer
    4) Daha önce zayıflamayı denediniz mi? Hangi yolları denediniz?
    DiyetEgzersizAkupunkturZayıflama ilacıObezite ameliyatıHayır
    5) Günde kaç öğün yemek yersiniz?
    3 ana öğün2 ana öğün1 ana öğün3 ana 3 ara öğün
    6) Kiloya bağlı olan ya da olmayan herhangi bir şikayetiniz var mı?
    UyuşmaAğrıNefes darlığıHalsizlikŞikayetim yok
    7) Mevcut ya da önceden geçirilmiş herhangi bir hastalığınız var mı?
    HipertansiyonDiyabet (Şeker)KolesterolAstımKOAHKanserTiroid hastalığıKalp hastalığıBöbrek hastalığıKireçlenmeDiğerHastalığım yok
    8) Sindirim sistemi probleminiz var mı?
    KabızlıkİshalÜlserReflüHazımsızlıkBulantıYutma güçlüğüSindirim sorunu yok
    9) Ailenizdeki hastalık durumu nedir? (Anne, baba, kardeşler vs.)

    10) Ailenizde başka kilolu bireyler var mı? Kimler?

    11) Hiç ameliyat oldunuz mu? Neler?

    12) Herhangi bir ilaç, vitamin ya da mineral kullanıyor musunuz? Nelerdir?

    13) Tükettiğinizde midenize dokunan yiyecek ya da içecek var mı?

    14) Herhangi bir sporla ilgileniyor musunuz?

    15) Günlük uyku miktarınız ve düzeniniz nasıl?

    16) Alkol ve sigara tüketimi var mı? Varsa miktarı ve sıklığı nasıl?

    17) Kahvaltı yapıyorsanız neler tüketirsiniz?

    18) Aralarda atıştırma yapar mısınız? Neler?

    19) Gün boyu içtiğiniz su miktarı nedir?

    20) Diğer içecek (kola, çay, kahve, meyve suyu) miktarları nedir?

    21) Ekmek ve hamur işi tüketiminiz nasıl, miktarı ne kadar?

    22) Sevdiğiniz yiyecekler nelerdir? Vazgeçemem dediğiniz gıdalar nelerdir?

    23) Sevmediğiniz yiyecekler nelerdir? Alerjinizin olduğu gıdalar nelerdir?

    24) Yiyecekleri yeme hızınızı nasıl tanımlarsınız?
    Çok hızlıHızlıNormalYavaşÇok yavaş
    25) Et grubu yiyeceklerden hangilerini, ne sıklıkla tüketirsiniz?
    Kırmızı etTavukBalıkEt tüketmiyorum
    26) Tatlı, şekerli gıdaları ne sıklıkla tüketiyorsunuz?
    Günde birkaç kereHaftada birkaç kereGünde bir kereNeredeyse hiç
    27) Doyduğunuzu nasıl anlıyorsunuz?
    Porsiyon bitinceDoygunluk hissedinceMidem şişene kadar
    28) Tatlı, şekerli gıdaları stresli ya da mutsuz olduğunuzda daha fazla tüketiyor musunuz?
    EvetHayır
    29) Acıktığınızı nasıl anlıyorsunuz?
    Öğün saatim gelinceKarnım kazınıncaAcıkmıyorum
    30) Günlük meyve tüketim miktarınız nedir?
    Günde birkaç kezGünde bir kezHaftada bir kezMeyve yemiyorum
    31) Alışveriş yaparken en sık uğradığınız reyonlar hangileridir?
    EkmekHamur işiMeyve sebzePaketli hazır gıdalarAbur cubur
    32) Atıştırmalık tüketiyorsanız genelde ne zamanlar oluyor?
    TV - Bilgisayar başındaYürürkenİş yerindeFarketmiyorTüketmiyorum
    33) Sıkıldığınızda hemen atıştırmaya gidiyor musunuz?
    EvetHayır
    34) Mideniz çok dolu olmasına rağmen atıştırmalık istiyor musunuz? Ne sıklıkla bu durumu yaşıyorsunuz?
    Her öğünden sonraGünde birkaç kezBazı günler nadirenHayır yapmam
    35) Gece kalkıp abur cubur yiyor musunuz?
    EvetHayır
    36) Son zamanlarda strese ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
    EvetHayır
    37) Son zamanlarda aşırı mutluluğa ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
    EvetHayır
    38) Daha önce diyet yapmışsanız başarısız olup yasaklı, sağlıksız yiyecekleri aşırı tüketmek istediniz mi?
    EvetHayır
    39) Çevredekilerin yemek yemeleri ya da ne yedikleri tok olsanız bile yeme davranışınızı etkiliyor mu?
    EvetHayır
    40) Sizce kilolu olmanızın asıl nedeni hangisidir?
    HareketsizlikYeme alışkanlıkları
    41) Özellikle açken yemek yedikten sonraki duygu durumunuzu nasıl tarif edersiniz?
    RahatlıyorumSuçluluk hissediyorumBir değişim olmuyor
    42) Hangi tuvaleti daha çok tercih edersiniz?
    AlaturkaAlafranga (Klozet)
    43) Yemekle beraber su içer misiniz?
    Yemek esnasındaYemeğin hemen öncesindeYemeğin hemen sonrasındaYemekte su içmem
    44) İradeli misinizdir? İrade durumunuz nasıldır?
    Çok iradeliyimİradeliyimNormalİradesizimÇok iradesizim
    45) Eğitim durumu
    OkuryazarİlkokulOrtaokulLiseLisansYüksek LisansDoktora
    46) Medeni durum
    EvliBekarBoşanmış
    47) Çocuk sayısı

    48) Meslek

    49) Hedef kilonuz nedir?

    50) Bugüne kadar en yüksek kaç kilo oldunuz?

    51) Şehir

    52) Doğum yeri

    53) Doğum tarihi (Gün/Ay/Yıl)

    54) Şu anki özgüven düzeyiniz nasıl?
    Özgüvenim çok yüksekÖzgüvenim yüksekÖzgüvenim normalÖzgüvenim düşükÖzgüvenim çok düşük
    55) Boy (cm)

    56) Kilo (kg)

    57) E-mail

    58) Telefon

    59) Sizce kilo problemizin sebebi nedir? Neleri yanlış yapıyorsunuz? Detaylıca yazar mısınız?

    60) 2-3 günlük yemek yeme ve içecek tüketme içeriği ve miktarı nedir?

    61) Son olarak eklemek istedikleriniz nelerdir?